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2019年02月02日
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醫管局三宗睇漏病人肺陰影 
歸咎醫生「感知落差」

【本報訊】醫院管理局昨日公佈三宗醫生漏診胸腔X光片,未有察覺病人肺部有陰影的事故調查報告,指醫生因「感知落差」,如工作繁忙而分散專注力,或訂立檢視X光片的目標,太集中處理該目標而忽略X光其他異常地方等導致事故。涉事七至八名醫生包括內科、外科及急症科。其中一名病人不幸逝世,另兩人仍治療中。病人組織批評醫管局以感知落差解釋,是「唔知點解釋睇唔到就用呢個term(詞彙)」。
記者:陳沛冰

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已離世的病人生前在瑪嘉烈醫院治療。醫管局去年11月公佈事故時表示,瑪嘉烈醫院的病人去年11月因跌倒入院,胸腔X光檢查顯示病人有嚴重肺積水,化驗顯示病人有肺癌。原來病人2017年2月及去年5月於該院接受胸腔X光片檢查,均顯示右肺有陰影,但當時醫護沒察覺,即延遲醫治達一年九個月。威院及瑪麗醫院病人,分別因醫生「睇漏」胸腔X光片,而延遲醫治一年八個月及兩年多,兩人正接受治療。

病人組織:首次聽這詞彙

醫管局成立的調查委員會主席王耀忠表示,研究外國經驗後,認為事故是因醫生有感知落差,即影像有明顯病變而察覺不到,可能原因如急症科醫生要即時作臨床決定,而察覺不到影像有異,或同時要處理很多臨床工作,照顧兩、三名病人而分散注意力;醫生也或因過度集中檢視既定病人問題,如病人左胸不適,醫生就集中檢視左邊,而忽略其他地方。

王拒透露三宗個案X光片上陰影面積,只表示「係睇到病變」。他指要就個別個案找出特定原因很困難,只能客觀地歸納上述範圍。

醫管局質素及安全總監鍾健禮表示,就三宗個案審視國際上有否類似研究,找到有文獻提及醫生可能因感知落差而漏診,如急症室醫生只顧觀察病人X光片有否顯示肺炎,而沒察覺其他異常情況;或醫生只顧審視病人左肺,而忽略右肺的異常影像。今次有病人是覆診不只一次或照了不只一張X光片,但不同醫生都「睇漏眼」,反映有些感知落差情況下,「以前有人個報告話冇嘢,醫生預設覺得冇事而影響判斷」。感知落差可也出現於不同醫療事故。

他表示,三宗事故涉及七至八名年輕及資深醫生,涉及內科、外科及急症科,顯示問題有機會在不同專科及環境發生。涉事醫生不是沒有相關知識,即沒有「認知落差」。

鍾昨就事件三度向病人及家屬致歉,表示事故成因涉及環境、系統及人為因素;醫管局會按既定程序處理涉事醫生及醫療事故責任問題。他承認管理層也需承擔責任。

社區組織協會幹事彭鴻昌直言,第一次聽到感知落差這詞彙,事故顯示醫生「原來應該睇到但睇唔到」,有意識問題及診斷時敏感度不足,「只係睇醫生想睇嘅病徵,冇睇成個人」。醫管局要加強培訓,提高醫生意識,及增加人手,令醫生有更多時間做診斷。

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