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2018年12月15日

伊院漏駁氣樽 報告:護士經驗淺

伊利沙伯醫院

【本報訊】伊利沙伯醫院9月發生醫療事故,一名嚴重急性肺炎及呼吸衰竭、需吸高濃度氧氣男病人轉送至深切治療部期間,氧氣樽無接駁膠囊復蘇器(氣泵),令病人轉房期間未能吸入高濃度氧氣,抵達深切治療部後一度心跳停頓,其後死亡。調查委員會昨公佈結果,指事件起因是參與急救的護士對處理突發情況經驗較淺,且醫護人員溝通不足,運送病人前無按一般程序檢查及記錄醫療儀器。

沒檢查及記錄儀器

涉事男病人9月27日因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需呼吸機支援呼吸,翌晚轉送深切治療部。轉房期間醫護人員改以人手供氧,代替呼吸機輔助病人呼吸,但氣泵無接駁氧氣樽,病人在轉房兩分鐘內只吸入約21%氧氣的環境空氣,而非他所需的高濃度氧氣。病人抵達深切治療部後五分鐘一度心跳停頓,延至同月30日死亡。

伊利沙伯醫院通報事件後,醫管局成立根源分析委員會調查事件。調查指病房醫護人員當晚需同時為另一名危殆病人急救,而參與急救的護士對處理突發情況的經驗較淺。病人情況危殆,臨床團隊已盡力拯救,並將病人盡快轉送深切治療部,醫護人員因溝通不足,在運送病人前沒有按一般程序檢查及記錄醫療儀器。但由於病人病情嚴重及急速惡化,委員會認為即使沒有發生上述事故,病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。

委員會建議醫護人員運送情況危殆的病人前,須檢查及記錄所需儀器,同時要先盡量穩定病人病情,如有困難應向其他較資深同事求助。院方應加強臨床隊員運送病人期間溝通。
■記者袁樂婷

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