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2018年01月13日

醫護睇漏眼 病人裁死於不幸 
陪審團倡青山醫生 
異常讀數旁簽名

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【死因研訊】
【本報訊】青山醫院男病人持續服用強效抗精神分裂藥半年後,體重及血糖飆升,但主診醫生及兩名護士均「睇漏眼」,發現不到血糖讀數異常,病人終死亡。死因庭陪審團昨一致裁定病人死於不幸,肇因是服藥後併發糖尿酮酸中毒,建議青山強制規定醫生在報告上異常讀數旁簽名。死者母親指聆訊披露她原不知情的醫護疏漏,聽審後每晚睡不着,批評青山醫護「做得呢份工,(應)起碼用個心去做」。
記者:伍嘉豪

在5名陪審員昨退庭商議約1個半小時後,一致裁定死者尹耀明(34歲)因2013年10月至翌年3月死前,服用精神科藥物「可致律」(學名氯氮平),終死於糖尿病酮症酸中毒(簡稱DKA),屬死於不幸,並針對青山醫院作出4點建議,包括處方可致律後應跟從國際指引、定期檢驗病人血糖血脂、加藥減藥更需向家屬講解等。

母:做醫護要用心

死者父母昨旁聽,尹母聞判時默默流淚,散庭時她哭着向5名陪審員鞠躬。死因裁判官表示非常理解家屬不能接受青山院方的解釋,希望事件不再發生,「始終都係一條人命」。
尹母在庭外含淚表示裁決可算對逝者及家屬是交代。她指事發後的申訴工作不容易,感謝傳媒及立法會議員麥美娟幾年來的協助,又透露曾為兒子的死自責,因獲准出院輪候中途宿舍的兒子選擇聽從她建議,繼續留在青山治療及等宿位。
尹母指,是次死因研訊披露醫護「甩漏」及粗心大意情況,她知情後更難過,4天審訊期間「每晚都瞓唔着」。本身在公立醫院任職技工的尹母哭訴,明白醫院工作繁忙,「但忙之中,既然你做得呢份工作,起碼用個心去做,唔係話『我睇唔到』之類(的解釋),其實講出嚟令人好唔接受。」

家屬稱已延聘律師,就會否入稟作民事索償及向護士管理局投訴尋求法律意見。據了解,家屬在2014年事發後3個月,已向醫務委員會正式投訴青山醫院主診醫生,去年底獲回覆已開會跟進及正徵詢專家意見。
青山醫院向家屬致歉及致深切慰問,會研究死因庭建議。院方稱在死者死後兩個月起實施多項改善措施,重新修訂處方氯氮平的臨床應用指引,並在化驗報告的不正常血糖指數新增清晰標示,方便醫護留意。
院方指已提醒所有醫護,必須仔細參閱病人各項化驗報告,結果正常的報告也需醫生一周內覆核並簽署確認,確保所有報告獲適當跟進。
法庭昨引導陪審團時列舉3種合適裁決,若認為尹為治療精神病況而服用可致律,導致死於DKA,便裁定死於不幸;若認為糖尿與服藥無關,或因尹本身食量及體重增加而誘發糖尿,死因是致命糖尿病,則需裁定死於自然;倘不能確定是DKA還是肺炎致死,則判死因存疑。
案件編號:CCDI385/14

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