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2017年07月29日
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公院手術 1.4cm金屬線留病人關節

遺留在病人右肩的金屬線長1.4厘米。

【本報訊】公立醫院經常發生醫療事故,醫管局今年首季接獲兩宗醫療風險警示事件,包括一名醫生為病人進行右膊頭關節鏡修復手術後,遺留長1.4厘米的金屬線在病人關節腔內,要病人再接受多一次手術,取出金屬線。錯誤識別病人身份事件,由12/13年度的8宗,增至15/16年度的13宗,過去半年已有7宗。
醫管局新一期《風險通報》指,除早前伊利沙伯醫院調亂左右腦事件,另一宗醫療風險警示事件涉及一名病人進行右膊頭關節鏡修復手術。手術期間醫生用4支縫合錨釘,尖端有一細小金屬引導器。醫生從病人體內取出其中一支縫合錨導引器時感困難,手術最終順利完成。

6周後始發現

6周後院方為病人照X光,發現有一條1.4厘米乘0.1厘米的金屬線,留在病人右肩關節的關節腔,相信是縫合錨金屬導引器損壞,須再做手術取出。通報指外科團隊不熟悉新引入的縫合錨釘,醫生不警覺取出導引器時感困難或因導引器損毀所致。
骨科專科醫生羅尚尉稱,金屬線留在關節內會令病人感痛楚。縫合錨釘其中一個用途是縫合撕裂的韌帶,因膊頭位置細,將儀器拉出來時或會斷裂。醫生應於手術後留意所有儀器是否完整,或用完整的儀器作對比。
近年公院錯誤識別病人身份事件增加,由2012年第四季至2013年第三季的8宗,增至2015年第四季至2016年第三季的13宗;2016年第四季至今年第一季有7宗。今年首季個案,包括已於病人B的病歷及病房白板上,寫上他應使用藥物華法林,但醫生錯誤處方給病人A,幸好病人A服藥後沒大礙。
今年首季公院錄得16宗重要風險事件,包括12宗藥物事件,其中5宗是對病人處方已知會引起敏感的藥物。一名病人扭傷腳踝到公院急症室求診,向分流護士出示藥物敏感卡,顯示對消炎止痛藥萘普生敏感。醫生知悉其敏感史後無輸入電腦,更處方萘普生,病人用藥後出現眼腫和皮膚紅疹。
■記者陳沛冰

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