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2017年03月16日

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浸信會醫院累病人電療劑量出錯

浸信會醫院一名放射治療師做電療出錯,院方遭衞生署勸喻。資料圖片

【本報訊】浸信會醫院職員犯錯,連累鼻咽癌病人接受錯誤劑量的電療。該院一名放射治療師,1月初安排一名鼻咽癌男病人接受電療時,開錯另一名病人的檔案及電療劑量配置,令該男病人未能接受原定治療計劃的電療劑量。衞生署指事件違反私院實務守則,發勸喻信懲戒。放射治療師及耳鼻喉科醫生均指,專業醫護不應該在核對病人資料程序出錯,難辭其咎。
浸信會醫院指,該名患鼻咽癌的42歲男病人,今年1月6日到該院接受電療。放射治療師在治療前如常從電腦系統選取病人的檔案,卻誤開另一名同樣患鼻咽癌的病人檔案。至電療期間,放射治療師才發現錯誤,隨即停止治療及通知主診醫生。
該院表示,主診醫生計算過病人已接受之放射劑量後,確定病人沒有臨床影響,已向病人及家屬解釋事件,翌日由院方向衞生署呈報事件。病人之後繼續在浸院接受餘下的電療療程。該院就事件致歉,指肇事原因主要是該名放射治療師未有切實執行核實病人身份程序,已按既定人事程序懲處該職員。
衞生署表示,該名放射治療師違反《私家醫院、護養院及留產院實務守則》的相關要求,已向該院發出勸喻信,並要求提交詳細報告及改善計劃,以減低同類事件再次發生的機會。

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疑對錯病人照片

香港放射治療師協會前會長李永耀表示,病人在接受電療前,會由一至兩名放射治療師核對病人身份、治療劑量及儀器擺位等,無誤後才會開始電療,認為今次事件不應該發生,該名同儕難辭其咎。有私院臨床腫瘤科醫生指,浸院、養和等私家醫院的電腦系統,備存的病人檔案除了有治療、劑量紀錄及腫瘤位置等,亦會有病人近照,故有合理懷疑涉事的放射治療師「對樣都對錯」。
耳鼻喉科專科醫生顧德政表示,鼻咽癌的電療療程一般為6星期,每周5至6次,醫生在病人開始第一次電療前已分配好所有電療的放射劑量,不會隨意更改。他指出,假如病人接受錯誤劑量的電療,理論上也能透過微調剩下的電療劑量了事。但由於每位鼻咽癌病人的腫瘤位置、頭頸骨骼結構不盡相同,若病人接受了他人的電療設置,電療儀器發出的高能量射線或會誤射至耳骨或口水腺,有可能導致耳鳴或口腔組織發炎等後遺症。
■記者于健民

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