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2016年12月10日
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病人通波仔亡 伊院:儀器氣泡成因不明

伊院指負責人工心肺儀的醫護已接受相關培訓,亦遵從指引。資料圖片

【本報訊】伊利沙伯醫院一名44歲心臟衰竭男病人,9月中接受「通波仔」並要使用人工心肺儀器,其後發現儀器喉管出現不正常氣泡,病人最終不治。醫院昨公佈調查報告,惟報告對儀器出現氣泡成因未能確定,又指負責操作人工心肺儀器的醫護人員已接受相關培訓,並取得資格認證;醫護人員亦已遵從部門的既定指引,為病人接駁人工心肺儀器及處理突發情況。
院方成立的調查委員會完成事故調查,曾研究各項可能出現氣泡的成因,包括靜脈輸注過程及病人內臟可能出現破損等,惟稱未能確定成因。
委員會就事件作出4項建議,包括醫護須時刻保持警覺,及早發現病人情況有變;透過模擬訓練及經驗分享,提升處理人工心肺儀輸送喉管有氣泡,或病人血管有空氣栓塞的應變能力。

籲接駁儀器護士須經評核

委員會亦建議護士獨立為病人接駁人工心肺儀,須通過能力評核;確保及時呈報事件,妥為保存涉及儀器,以便事件後調查。
事故發生在今年9月,該名男病人9月16日晚因胸口痛到伊利沙伯醫院急症室求診,檢查發現因心肌梗塞導致心臟衰竭,病人其後被轉送至心臟加護病房,情況危殆;病人同日接受「通波仔」手術,其間一度心跳停頓,病人需接駁人工心肺儀器,以支持心肺功能。
然而,手術後病人的人工心肺儀器血流量偏低,輸送病人血液至儀器的喉管更不正常地出現氣泡,醫生即時為他接駁另一部人工心肺儀器。惟病人血壓持續偏低,再度心跳停頓,最終離世。個案已轉交死因裁判官跟進。

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