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2016年07月30日

拔錯喉病人亡 瑪麗:護士認知不足

瑪麗醫院昨公佈八旬老翁遭錯誤拔喉後死亡的醫療事故調查報告。資料圖片

【本報訊】瑪麗醫院公佈八旬病人被錯誤拔喉後死亡的嚴重事故調查報告。負責的調查委員會直指,涉事男護士對血管空氣栓塞風險認知不足,引致無跟足標準指引,為病人正確拔喉,釀成致命事故。報告提出多項跟進建議,提高拔喉程序安全性。據悉,男護士仍在深切治療部工作,至於是否或如何處分,仍待人事程序跟進。
事故今年5月發生,該院深切治療部男護士,為83歲男病人拔除頸部三腔血液透析導管(即拔喉)時,並沒讓病人平躺,而是錯誤讓病人坐着拔喉,病人10分鐘後心跳暫停需搶救,事發3日後死亡。個案已轉交死因裁判官。

報告未提處分

有關報告建議,臨床部門推廣及提升拔除導管的安全做法,包括應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔喉,除非要考慮其他臨床因素。另要避免病人有空氣栓塞風險,包括要病人先吸滿一口氣才拔喉。委員會又建議部門檢視入職培訓內容、加強臨床指導等;但報告未提處分涉事男護士。瑪麗醫院接納報告建議,並已向醫管局呈交調查報告。
中大醫學院麻醉及深切治療學系教授陳德威表示,過往也有文獻提及,錯誤拔喉引致血管出現空氣栓塞的事故,但十分罕見;強調當局一直有指引提醒醫護。
■記者梁麗兒

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