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2015年11月22日
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錯輸嗎啡劑量 學護暫停實習

高永文對學護錯誤調校嗎啡劑量致病人死亡事件感遺憾。

【本報訊】北區醫院日前公佈嚴重醫療事故,一名學護錯誤調校病人的嗎啡輸注液儀器,導致病人攝取嗎啡劑量較所需多27倍,病人5小時後死亡。食物及衞生局局長高永文表示,事件表面上涉及人為錯誤,醫院管理局將進行獨立調查,希望集中檢視使用危險藥物的覆核程序,及學護是否得到適當監督。
北區醫院上周三接獲一名患有末期黑色素瘤的84歲女病人,醫生處方每小時1毫克嗎啡含量的輸注液為病人止痛,及營養液為病人提供營養。病房護士安排一名學護為病人更換用完的營養液並調校該儀器,但學護更換營養液包後錯誤調校嗎啡輸注液儀器,令病人一小時內攝入28毫克嗎啡含量的輸注液。

將檢視危險藥物覆核程序

高永文昨對事件表示遺憾,指醫管局會進行獨立調查。事件表面涉及人為錯誤,但希望報告集中檢視使用危險藥物的覆核程序,及護士學生是否得到適當監導。他指醫管局需檢討整體醫院系統與人手配合,學護在課程中需要接觸嗎啡等較危險藥物注射,最重要是由適當及合資格註冊護士督導下進行。對於該學護是否需暫時調離病房,他指最重要是病人安全,不希望整體影響學護的學習。
據了解,涉事學護就讀威爾斯親王醫院登記護士課程2年級,整個課程為期2年,故該學護有一定病房實習經驗,將要考試。事發後該學護的臨床實習暫停,惟學護畢業要有足夠臨床實習時間,暫未知會否影響該學護畢業。
有資深護士表示,在病房實習的登記護士學生或註冊護士學生,都可負責更換營養液,但必須由註冊護士監督。該學護原應調校營養液儀器,錯誤調校嗎啡輸注液儀器,但劑量一樣,顯示並非完全沒有核對。
■記者陳沛冰

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