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2015年10月18日

瑪嘉烈奪命事故
在場醫護無發現呼吸機未開

瑪嘉烈醫院已成立四人委員會,調查上周四的致命醫療事故。資料圖片

【本報訊】瑪嘉烈醫院上周四(15日)發生致命醫療事故。一名護士為病人更換呼吸機的呼吸喉配件後,忘記重新開機,病人一度心跳停頓,其後死亡。據悉,因該病人插喉後被發現氣道保濕儀器的喉管接駁位出問題,但護士重駁喉管後忘記重新啟呼吸開機;同一時間因病人情況惡化,在場的其他醫護人員忙於其他醫療程序,故無人發現呼吸機未重開。瑪嘉烈醫院已成立四人委員會調查事件。
瑪嘉烈醫院上周三接獲一名患敗血症病人,因情況轉差於周四凌晨轉送深切治療部留醫,需加大強心藥份量,因腎功能轉差,需洗血及插喉接駁呼吸機協助呼吸。護士因要為病人調校呼吸喉配件,將呼吸機轉為待命狀態,但忘記重新開機,一分鐘後病人心跳停頓。醫生急救後病人恢復心跳,但同日晚上病人死亡。
據了解,因病人附設於呼吸機上的氣道保濕儀器的喉管接駁位有問題,故該護士需重駁喉管。因當時病人病情惡化,其他醫護人員因要為該病人進行其他醫療程序,故無人發現呼吸機未開。一分鐘後病人其他的維生儀器發出聲響,醫護人員急救時才發現呼吸機未開。

倘有人須負責 醫局會處理

有醫生相信,當時病人情況惡化中,醫護人員忙於急救,該護士或因一時分心而忘記重新開機,「由關機至病人心跳停頓只係一分鐘,相信護士一直喺床邊做緊嘢」。
高永文昨表示,對該事故導致一名病人死亡感到非常遺憾,初步資料顯示可能涉及人為錯誤,醫管局會成立調查委員會,找出事件經過、發生原因及預防方法。他相信可於程序上加強醫護人員互相提點,避免一名醫護人員單獨行事,若有失誤會直接損害病人。
對於瑪嘉烈醫院已非首次發生同類事故,是否需追究管理層責任;高永文表示,需待醫管局提交調查報告再作決定,若有任何行政或專業人員需負責任,醫管局會適當處理。若有新醫療科技如新型呼吸機,於調校配件時可轉至休眠模式,而對病人較安全,醫管局會盡量採用。
■記者陳沛冰

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