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2015年10月17日

瑪嘉烈醫療事故
護士忘記開呼吸機病人不治

【本報訊】瑪嘉烈醫院發生嚴重醫療事故。一名58歲男病人本周三(14日)因敗血病休克入院,院方為他處方強心藥,並轉送深切治療部治理,其間需接駁呼吸機。惟護士調整呼吸喉配件後,忘記重新開啟呼吸機,病人缺氧一分鐘後一度心跳停頓,入院僅一日延至周四晚不治。該院將成立調查委員會徹查,個案轉交死因庭跟進,涉事護士在出事後現正休假。
記者:王家文 朱雋穎 袁柏恩

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據悉,涉事護士屬深切治療部專科護士,在事故發生後提出休假。消息指,事故發生時,涉事的呼吸機被調校至待用狀態(Standby mode),由於男病人仍需依靠其他維生儀器,因呼吸機未能提供氧氣,約一分鐘後其他維生儀器即發出鳴響,觸動醫護人員,但當時病人已休克,醫護人員為他搶救時才發現呼吸機被調校至待用狀態。病人經搶救後恢復心跳,但情況反覆。
醫院管理局昨晚近10時發出新聞稿,指瑪嘉烈醫院發生一宗醫療風險警示事件。事件發生於本周三晚,該名男病人因敗血病休克經急症室入院,由於血壓偏低,醫生為他處方強心藥,惟情況轉差,翌日凌晨被轉送到深切治療部,並加大強心藥的份量。但病人腎功能轉弱,醫護人員安排洗血,並加大供氧量。

調整機器1分鐘後病人停心跳

病人神志不清,醫生為他插喉接駁呼吸機以協助呼吸,但因要調整呼吸喉的配件,護士需關上呼吸機並重新接駁,卻忘記重新開啟。約一分鐘後病人心跳停頓,醫生進行急救,病人雖恢復心跳,延至晚上10時許終不治離世。院方向病人家屬解釋事件及致歉,個案轉交死因庭跟進。院方將成立調查委員會,調查事件成因及作出改善建議,八周內向醫管局呈交報告。
呼吸系統科醫生林冰直言事故非常罕見,也難明院方所指需調整呼吸喉配件。他指病人插喉後,有兩條管道接駁呼吸機,中間設有過濾病毒網等配件,但即使調整這些配件也毋須關機,除非呼吸機有問題需更換,但過程中也有後備氧氣提供,「唔應該有唔記得開番嘅情況,比較奇怪啲」。他指對病人而言,心跳停頓一分鐘足以死亡,而呼吸機沒開,不只沒氧氣輸送,就連病人呼氣也困難。

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醫生:關掉呼吸機非正常做法

林冰直言關掉吸呼機不是正常做法,「要換乜嘢配件要熄咗部機呢?聽落都唔係好合理,熄咗部機病人仲同部機相連,感覺上有啲奇怪,講唔通」。他也不認為人手不足是事故原因,「我唔覺得呢個係理想答案」。
有內科醫生表示,正常情況下,即使是深宵時段,深切治療部護士與病人比例仍有1對2,護士替病人調整呼吸機後,再開機時,也要觀察最少數分鐘,確認所有維生指數正常後才會離開,很明顯今次事件相關護士沒有跟程序,涉人為疏忽。
立法會衞生服務界議員李國麟批評事故是嚴重人為錯失,當病人的維生系統需停頓,護士應作適當評估,若停頓時間較長,便需準備後備儀器。他促醫管局徹查事件及檢視運作系統,對病人家屬有所交代。
另一議員郭家麒也認為事件屬嚴重疏忽,暫時無必要把所有責任推給個別醫護人員身上,需追究是否制度、訓練及人手安排出問題。
郭家麒指院方調查事件應交由獨立委員會進行,「唔好自己人查自己人」,否則公信力成疑。瑪嘉烈醫院並非首次發生呼吸機事故。前年5月該院荔景康復大樓兩名護士轉運一名呼吸衰竭的女病人期間,暫停其呼吸機一至兩分鐘,導致病人死亡。

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