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2015年08月01日

護士誤將口服藥作注射

公院今年曾有遺留餵食喉(虛線示)在病人體內事故。

【本報訊】公立醫院今年首季發生26宗重要風險事件,較去年第4季增加約一半,當中包括兩名護士為新生嬰兒用藥時,誤將口服藥當為注射藥物,透過靜脈注射將口服藥輸入體內,幸該新生嬰兒沒大礙。另有放射科醫護人員調亂病人身份。
醫管局昨公佈最新一期《風險通報》,指今年首季接獲26宗重要風險事件,即治療程序出錯幸好病人健康沒受影響。當中包括兩名護士原應該為一名新生嬰兒透過靜脈注射3毫升呈淺黃色的抗生素頭孢噻肟,及服用3毫升液體狀的口服磷酸鹽,但其中一名護士誤將口服磷酸鹽經靜脈注射給嬰兒,其後當該護士想丟棄用過的注射器時,發現仍有約一半份量的頭孢噻肟留在注射器內,才知誤將口服藥當作靜脈注射藥物,幸嬰兒無大礙。

放射科調亂病人身份

醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,靜脈注射藥物的無菌要求較口服藥物嚴格,將口服藥當成靜脈注射藥注入血內,有可能令病人感染細菌,嬰兒免疫力弱更危險。他相信今次護士用注射式針筒抽取口服藥,才錯誤插入喉管輸入嬰兒體內。
通報又提及兩宗放射科出錯事件,包括貼錯標籤調亂兩名病人身份,及有放射科醫生錯誤將病人A的影像當作屬病人B,當病人B入院做手術時,外科醫生才發現病情與影像不配合,病人沒受影響。另外,有兩宗錯誤使用抗凝血藥事件,包括有公立醫院醫生將同一種藥的學名及牌子名誤當為兩種藥,因而重複處方抗凝血藥,增加病人出血風險。
通報又提及今年首季有11宗醫療風險警示事件,即病人健康受影響,較上季9宗增加。當中包括分別遺留長36厘米的餵食喉,及40厘米的導管在病人體內。
■記者陳沛冰

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