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2015年04月25日

無核對腸癌患者資料 
公院電療電錯人

醫院管理局去年第4季發生9宗嚴重醫療事故。資料圖片

【本報訊】醫院管理局去年第4季發生9宗嚴重醫療事故,包括有公立醫院放射科人員為一名直腸癌病人電療前沒核對電腦上資料,錯誤使用另一名癌症病人的電療方案,導致「電錯人」。另一名病人原應做左腎手術,但4名醫生及放射科人員都沒核對清楚資料,錯誤為病人右腎做手術。
記者:陳沛冰

去年全年醫管局發生47宗嚴重醫療事故,最新一期《風險通報》指,單是去年第四季有9宗,包括2宗涉及做錯病人或錯誤部位的治療、6宗醫療物料遺留病人體內和一宗精神科病人「請假」回家期間自殺死亡。
其中一名直腸癌病人X要接受電療,職員A及B為他預備;但另一名電療位置相若的病人資料,卻不小心同時被輸入控制室電腦,A準備治療室及開動電療程序後,沒發現問題便往午膳。
職員B及C為X電療前只核對文件上資料,沒核對電腦上資料,電療完成後才發現使用另一病人的電療方案。局方指X進行補救療程後,接受的電療劑量與原定計劃相若。
內科腫瘤專科醫生邵祖德表示,使用其他病人電療方案的影響,視乎劑量及位置。若劑量大及位置接近腸臟,可令病人肚瀉、嘔吐及嚴重可穿腸。

另一病人做錯腎手術

通報另指一名要進行左腎經皮穿刺腎造口術來引流腎積水的病人,手術前醫生錯誤寫做右腎手術,之後三名放射科人員核對資料沒察覺問題。手術後病人進行電腦掃描才發現做錯手術。通報又指,有醫生為病人進行經皮穿刺腎造口術放入導管,3日後取出導管。醫生認為左邊導管已完全取出,取出右邊導管時發現傷口有一條線,於是將整條線取出。11日後病人感左邊傷口痛楚,才發現有一條長35厘米的線留在左邊傷口。
另一宗個案是醫生從病人恥骨位置放入導管放尿時,不小心被割傷手指,連導管截斷,於是取出導管重新放入新導管,11日後做膀胱鏡才發現一條29厘米長的導管遺留在病人體內。

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