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2014年08月13日

重複用無菌水 屯院人員瞞報

屯門醫院。資料圖片

【本報訊】屯門醫院發生重複使用同一瓶無菌水,浸洗手術器具事故。事件在兩個多月前發生,涉及兩名接受口腔手術的病人;院方指出,該院手術室人員將一名女病人曾使用的氣管鏡,放入一瓶無菌水沖洗,但是手術室人員無按程序更換新的無菌水,並用同一支無菌水浸軟另一名男病人的通氣管。手術室人員涉嫌瞞報,一直只作內部跟進,院方上周一才得悉事件。

院方兩月後始得知事件

事件發生在今年6月3日,一名女病人於屯門醫院進行口腔手術,過程中手術室人員把女病人使用過的氣管鏡前端放進一瓶無菌水中,並抽取小部份無菌水沖洗器具。沖洗用的無菌水之後被排走。
手術室隨後為一名男病人進行口腔手術,但是手術室人員沒有按照程序更換新的無菌水,並且使用先前瓶內餘下的無菌水,浸軟男病人於手術時需用的通氣管。
無菌水為經過處理不含微生物的水,常用於手術器具的預備程序。當日負責手術的醫生臨床檢視兩名病人情況,認為根據病歷紀錄,相關女病人本身並無高風險傳染病,判斷跟隨其後接受手術的男病人因事件受感染的風險甚低。
醫療團隊往後一直有跟進該名男病人,其情況穩定,故手術室人員只在部門內部跟進今次事件,未有透過「早期事故通報系統」通知院方。院方在本月4日、即上周一得悉事件,成立調查小組跟進。
屯院發言人指,十分關注今次事件,前日已聯絡有關病人解釋並即時安排抽血檢查,以進一步確定病人無受感染。院方對受影響病人致歉。院方即時檢討手術器具的使用程序,並再三提醒醫護要時刻謹慎,根據指引處理手術器具,及時通報醫療事件,以防止類似事件再次發生。
社區組織協會幹事彭鴻昌認為,前線醫護人員瞞報事件,只會錯失找出事發原因及如何避免出錯的機會,「每單醫療事故,都係改進病人安全嘅機會。邊個程序有風險?係咪好似前線評估咁冇事?要找出出事原因,先可以避免下次再發生」。

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