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2014年04月26日

早產嬰體內遺留導管

【本報訊】醫管局新一期風險通報披露,去年第四季共有11宗嚴重醫療事故,包括五宗在病人體內遺留醫療物料、一宗輸注錯誤藥物劑量及一宗在錯誤部位施行麻醉程序的事件。其中一宗涉及一名早產初生嬰兒,嬰兒出生後因呼吸窘迫須使用氣管導管,惟部份導管殘留初生嬰體內,最後經糞便排出。

有護士標右眼為左邊

該宗醫療事故中,護士為配合導管治療,曾為該嬰兒修短導管長度,但過程中卻不慎將18毫米導管殘留在嬰兒體內。直至翌日該嬰兒接受X光檢查時,始在造影中發現有導管殘留,並在12日後經糞便排出。至於另一宗醫療事故,有病人原本左眼要進行白內障手術,但右眼卻被錯誤注射麻醉藥物。手術前護士曾核對病人身份,並在病人眼睛上方標示手術位置(圖),病房助理曾再次核對病人資料,又將授權書交予病人簽署,但未有發現標記錯誤。直至施手術的外科醫生發現病人右眼上方被標記了「L」字(代表左邊),最後醫生要將該「L」字標回正確位置(左眼上方),並成功完成手術。
另外兩宗則涉及殘留止血紗布個案,其中一宗是醫生為產婦進行剖腹生產時,醫生要求額外加添一塊腹部墊,惟當時護士正點算手術用具,卻未將該腹部墊計算入內。兩日後,病人左腹出現疼痛才揭發事件,最終要另做手術移除殘留物;另一宗即是進行外陰止血時,護士未有留意有止血棉塞留在病人體內,直至病人發現陰道有異味才發現事件,並移除該殘留物。
去年第四季也有四宗病人自殺個案,當中兩名病人在醫院洗手間上吊自殺,醫管局表示洗手間屬高危地點,建議重新設計洗手間設施。

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