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2011年11月10日

明愛配錯血 兩化驗員連環出錯
驗血樣本調轉再調轉

【本報訊】明愛醫院今年8月發生配血出錯事故,受影響病人其後腦出血。有關事故調查報告已完成,指化驗過程連環犯錯,先是一名化驗員將兩名病人的驗血結果調轉,但另一名化驗員進行覆核時,竟又再將兩人的血液樣本調轉,令兩次結果一致而沒有發現出錯。
一名64歲女病人因脊椎側彎症及腰椎狹窄,今年8月9日入住廣華醫院,同月15日做手術。該女病人於15日晚深夜至16日凌晨,輸了兩包共640毫升A型血。16日早上該女病人因腦出血轉送廣華醫院。廣華為該女病人配血時,發現她屬B型血,揭發明愛的配血結果出錯。據了解,該女病人現仍在廣華醫院腦外科病房留醫,情況嚴重。
明愛醫院昨公佈事故調查報告,當日有進行雙重核對,但第一名化驗員錯誤將該女病人與另一名病人的驗血結果,對調填寫在對方的檢測結果表格上,令另一名病人的A型血結果,寫在該女血型屬B型的病人表格上。

暫未處分犯錯兩人

之後另一名助理化驗員再進行獨立覆核血型時,又將該兩名病人的配血的血液標本調轉;即把另一名病人的血液樣本,錯誤放在附有女病人標本編號的血型測試劑試管內,故得出與第一名化驗員相符的結果,即「確認」該女病人屬A型血,而另一名病人屬B型血。
明愛醫院表示,暫時未處分兩名員工,會按既定人力資源程序跟進;第一名化驗員經評估及加強培訓後,返回原來工作崗位;第二名助理化驗員被調離工作崗位。
明愛醫院又指,兩名化驗員核對病人及化驗室標籤上的工序不足,部門對員工的培訓不足,令員工未能統一血庫工作程序。院方已指派經驗豐富職員監管血庫員工,統一化驗員的化驗工序,及考慮引進自動配血分析儀。
醫務化驗師協會副理事長練永強表示,經兩名化驗員核對仍出錯的情況甚少出現。社區組織協會幹事彭鴻昌表示,事件揭露員工工作態度及是否着重病人安全,院方除改善工作指引或流程外,亦要加強培訓員工注重病人安全的心態。

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