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2011年08月19日

明愛輸錯血 病人腦出血

明愛醫院發生輸錯血嚴重事故。

【本報訊】公立醫院再發生病人輸錯血的嚴重事故。一名64歲女病人於明愛醫院做手術後需輸血,但化驗室職員在配血過程中沒有清楚核對病人姓名,將兩名病人的配血結果對調,令該女病人的血型由原來B型錯調為A型。病人翌日腦出血,轉送廣華醫院後,事件才被揭發。有醫生表示,病人腦出血不排除由輸錯血引致,情況嚴重可能會致命。

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調亂兩人化驗結果

明愛醫院表示,一名64歲女病人因脊柱側彎症及腰椎狹窄於本月9日入院,本月15日接受椎板鬆解及腰椎融合手術。她手術後情況不穩定,送往深切治療部留醫,需用呼吸機協助呼吸,及於15日深夜11時許至16日凌晨輸血,輸了兩包共640毫升的A型血。16日早上,該女病人接受緊急腦部電腦掃描,顯示她腦出血,中午被轉送廣華醫院腦外科接受緊急手術。廣華為她配血時發現她屬B型血,與明愛的配合結果不符,於是通知明愛。
明愛病理學部門覆核後,懷疑是化驗室職員沒有核對清楚病人的姓名,在配血過程中將兩名病人的化驗結果調亂,以致該女病人輸錯血;另一病人則毋須輸血及已出院。輸錯血的女病人仍在廣華深切治療部留醫,情況嚴重。
據了解,輸錯血後病人未有出現血壓下降、呼吸困難及敏感等典型不良反應,反而血壓上升;加上她已插喉,或因而未能表達不適,明愛的醫護人員未有察覺。
明愛醫院表示,有關化驗室職員暫時調離配血的崗位及需輔導,但未能交代涉及多少名職員。院方已向家人交代事件及致歉,並會成立調查小組,6至8周內完成調查。
血液及血液腫瘤科專科醫生麥耀光表示,病人輸錯一包血會即時出現不良反應,醫護人員會立即停止輸血,今次輸錯兩包血,份量屬於多。B型血病人會有A型血抗體,輸入體內的A型血會「溶晒」,亦會令凝血功能失調,引致休克及腎衰竭,不排除間接引致腦出血。輸錯血病人可於一至兩日內因嚴重不良反應而死亡,估計今次病人輸錯血直接引致的問題已處理;但腦出血可引致昏迷或身體癱瘓,嚴重可致命。
香港醫務化驗學會教育部主委李偉振表示,一般配血程序需兩名職員最少核對兩次,除用電腦核對病人表格及樣本上的條碼外,亦要用肉眼核對。病人互助組織聯盟副主席張德喜表示,院方必須細仔檢討化驗室工作流程,避免同類事件再發生。

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