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2010年09月14日

威院設委會查奪命事故

【本報訊】上月初威爾斯親王醫院電腦藥單出錯,導致一名84歲長者服食劑量減半的薄血藥致死。威院已成立5人調查委員會調查事件,成員全屬醫院管理局內部人士。據悉,委員會的調查方向包括犯錯醫生出電子藥單的方法,是否熟悉電腦運作及對比以往處方藥單方法等,亦會研究藥房的角色。
該名84歲長者一向有服食薄血藥「華法林」(Warfarin),星期一、三、五及日服食的劑量,與星期二、四及六不同。上月覆診後醫生在電腦診症紀錄上改為每日服食同一劑量,但醫生在電腦填寫藥單時,卻錯寫為隔日服食,令老婦服食的劑量減半。老婦上月28日入院,證實有梗塞及缺血性中風,延至本月5日不治。

調查醫生填藥單方法

威院表示,已成獨立調查委員會跟進事件,主席是新界東醫院聯網質素及安全統籌專員蘇慶餘,成員包括該聯網藥物及藥物治療學統籌專員黃君強、臨床資訊系統及醫療紀錄服務總監梁誌邦、九龍中醫院聯網藥物安全委員會主席陳曉明,及醫院管理局高級藥劑師鄺耀深。
據悉,委員會會盡快與該醫生會面,因醫生可用不同方法在電腦填寫藥單,故會研究當日該醫生的填寫方法,亦會了解該醫生以往處方藥單的方法,使用方法是否正確,及是否熟悉系統運作。該醫生有一定經驗,電腦系統也使用了很長時間,故需研究為何藥單出錯後仍不察覺。
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明昨表示,醫管局使用的第一代電腦處方系統有漏洞,醫生需根據病人的血液凝固指數,自行計算華林法劑量再輸入電腦。美國的第二代電腦臨床智能系統,會為醫生計算病人所需劑量。如劑量不正常,系統會提醒醫生,要求雙重核實。
崔俊明指,美國食品及藥物管理局今年底會討論引入另一種副作用較少的薄血藥「達比加群」,本港有望最快明年中引入。

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