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2010年04月30日
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調查報告:涉案護士失誤
45℃熱水燙嬰4分鐘

【本報訊】3個月大男嬰希希在瑪嘉烈醫院洗澡後出現二級燙傷事件,院方昨公佈調查報告,涉案護士承認替男嬰洗澡前只以手掌試水溫,沒有按指引以手肘試水溫,導致嬰兒被高達攝氏45度熱水燙傷,裁定人為失誤。調查又揭發該護士原來過去一年一直違反指引,但院方一直沒發現;食物及衞生局署理局長梁卓偉要求院方嚴肅跟進員工培訓和監督機制,防止同類事件再發生。
記者:陳沛冰、袁慧妍

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調查報告指出,現時在A1深切治療部病房留醫的希希,本月9日早上7時45分由涉案護士為他洗澡,護士先放冷水再放熱水,在沒有戴手套下用手掌試水溫,認為水溫適合。洗澡時護士先用手托起希希,清洗頭部及臉部一分鐘,接着再放入洗滌盆。由於浴盆細小,希希下半身浸在水中,雙足露在盆外,冲洗身體及大腿約兩至三分鐘。然後將他抱起,將雙足放入盆內清洗一分鐘;洗澡期間男嬰沒哭叫,表現平靜。

護士錯用手掌試水

到護士為希希抹乾身時,發現他下體、雙足足底、腳趾、臀部、兩邊小腿及左邊大腿脫皮。當觸及脫皮位置,希希表現不安,痛楚令他心律由洗澡前每分鐘120升至每分鐘200。該護士與對面病區護士商量後,通知資深護士為希希清洗患處。
護士承認過去一年為嬰兒洗澡一直只用手掌試水溫,並指沒出過問題。調查委員會主席李志光醫生表示,根據瑪嘉烈醫院指引及理工大學護理學系課程,護士應以手肘試水溫,該護士沒依指引導致嬰兒燙傷,建議醫院管理局考慮給予處分。
李志光表示,調查期間機電工程署人員開動男嬰房間熱水水龍頭,數分鐘後水溫最高達攝氏54度。全部5名委員又親自測試,在事發病房內,徒手測試不同水溫,當雙手連續45秒浸在45度熱水中,手短暫發紅亦沒燙傷,「冇人熱到要即刻縮手」;當手肘浸在45度熱水則會「頂唔順」。根據文獻,嬰兒浸在45度熱水兩分鐘,會構成二級燙傷,相信事故中水溫約45度,較嬰兒洗澡水溫36度至40度高。

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員工未有跟足指引

李志光說:「工作環境緊張,有人走捷徑,唔能夠百分百保證所有人跟足(指引);以前好彩冇事,今次唔好彩有事。」他指以往沒嬰兒出事,可能水溫不及今次熱,或嬰兒年紀較大及皮膚較厚。該護士亦奇怪為何嬰兒出事,卻沒受傷。
事件中沒有其他人證及閉路電視等物證,李志光強調不能絕對確定護士供詞全部真確,但當時其他病房員工聽不到男嬰哭叫,與護士供詞脗合。若水溫非常高,嬰兒會即時叫喊;但45度下「慢熱式」燙傷,嬰兒不會立即感痛楚及大哭。
身兼九龍西醫院聯網總監的瑪嘉烈醫院行政總監董秀英在記者會上,沒回應院方是否需為欠缺監督負責,只表示院方日常有稽查。院方已跟進報告建議,包括安裝水溫裝置。

正常程序

涉案程序

家屬及議員質疑報告疑點

‧45度水溫一般人都會覺得熱,護士卻未有察覺
‧嬰兒二級燙傷會因痛而哭泣,但護士稱未有發現哭泣
‧護士08年畢業入職,資歷淺卻在深切治療部工作
‧護士過去一直以錯誤方法試水溫,但醫院未有發現及糾正

資料來源:先生及李永達

調查委員會建議

‧必須嚴格執行用手肘試水溫
‧除了試水溫,替高風險病人(包括嬰兒及小童)洗澡前,應先用溫度計量度水溫
‧在護理高風險病人病房如嬰兒病房,加裝能設定最高水溫的裝置
‧加強稽查員工遵守護理指引及程序
‧鑑於涉案護士沒有依從指引,院方應考慮予以適當紀律處分

資料來源:調查委員會

雙重處分犯錯護士

【本報訊】涉及人為錯誤導致男嬰被二級燙傷的護士極可能要面臨雙重處分。醫院管理局立即啟動人事程序研究懲處。護士管理局也會根據院方的調查報告,決定是否展開紀律聆訊。食物及衞生局署理局長梁卓偉要求醫管局果斷及公平處理懲處問題。

下周一復工

違反指引的護士08年才入職,即被調到瑪嘉烈醫院兒科深切治療部,首年負責普通兒科病床,最近一年開始照顧接受深切治療的嬰兒,初時由資深護士帶領工作。事件發生後她一直休假,下周一上班並調往手術室儀器供應部,毋須接觸病人,並須接受監察及培訓。
該院行政總監董秀英指會立即啟動人事程序,作出能反映她在事件中責任的懲處。紀律處分一般包括輔導、口頭或書面警告,暫停或延遲增薪,嚴重行為不檢可被解僱。護士管理局主席汪國成也指,該局已向院方索取調查報告,由初級偵訊委員會決定要否召開紀律研訊。
梁卓偉昨晚出席一公開場合後被問及應否解僱這名護士時指,醫管局會有一個獨立機制處理,他要求局方果斷、嚴肅及公平處理。

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