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2009年08月17日

產科職員嚴重失誤
出生相差35分鐘 伊院調錯BB

本港醫院產科病房,醫護人員會在新生嬰兒腳上戴上二維條碼識別標籤,辨別身份。資料圖片

【本報訊】伊利沙伯醫院昨日公佈一宗嚴重失誤事件,產科醫護人員把兩名新生嬰兒的身份調亂,兩名產婦喜孜孜地對着非親生骨肉30多個小時後才揭發出錯。由於兩嬰血型相同,出生時間只差35分鐘,最終要核對脫氧核糖核酸(DNA)確定嬰兒身份。立法會議員批評事件「太離譜,完全係幾十年前贊育事件翻版」,若非其中一名產婦懷疑院方出錯,並及時由院方核實,就釀成養錯孩子事件。
記者:梁洵瑜、張嘉雯、雷子樂

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伊利沙伯醫院昨晚10時許才公佈上述調亂新生嬰兒身份事件,兩名女嬰本月7日凌晨出生,兩人出生時間只差35分鐘,至翌日下午1時,其中一名產婦發現其「女兒」手上寫有嬰兒資料的手帶掉了,但在嬰床上找到的一條手帶,資料卻顯示是另一名產婦的女嬰,及後始發現此女嬰並非親生骨肉。

疑職員替女嬰錯戴標籤

院方即時成立小組進行調查,發現兩名女嬰手上以手寫的資料手帶,與腳上的電腦二維條碼帶資料不同,並剛好對調。故即為兩名女嬰核對出生時所打的腳印,更進行DNA測試,才證明兩名女嬰身份被調錯,隨後作出更正並與產婦及其家人解釋。然而,由女嬰出生至事件被揭發,已超過30多小時。
伊院暫時仍未掌握在產後病房發生標籤錯誤的原因,但初步懷疑是產後病房職員沒有按既定程序,未清楚核對兩名女嬰手上的識別標籤,就把二維條碼的識別標籤錯誤地戴在兩名女嬰腳上,釀成嚴重失誤。
消息人士解釋,嬰兒剛出生後,一般醫護人員即在母親面前核對性別及資料,然後即場為嬰兒戴上手寫的手帶,之後嬰兒洗澡後再在腳上帶上一條二維條碼的腳帶。由於手帶出錯機會微,「喺產房個阿媽面前即時戴,手帶係唔會錯」,估計可能把嬰兒放到嬰兒床時,無核對床上產婦資料,或戴腳帶時無對手帶資料。
據悉,涉事的女嬰家屬對事件相當不滿及「唔開心」,院方需要數次解釋,並核對DNA才能讓雙方家長安心。院方已安排心理輔導服務予兩名女嬰的父母。他們並不願意將事件公開,以免影響他們的私隱,但局方認為事件涉及重大醫療事故,所以決定公佈事件。
伊利沙伯醫院稍後會成立專責小組,調查出院原因及改善措施,院方並已訓示有關職員,並重申核對病人身份的重要性,監察其工作表現。院方會根據人力資源守則作出紀律處分。

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「仲錯番幾十年前嘅錯」

立法會護理界議員李國麟形容事件離譜,更是贊育醫院李國賢事件翻版,「唔接受今時今日,仲錯番幾十年前嘅錯誤」,要求當局徹底調查。他懷疑醫護人員太忙,導致出錯,要求院方詳細交代事件。
婦產科專科醫生靳嘉仁認為調亂標籤的情況「有啲離譜」,「極少可能發生,除非兩個BB同一時間出世,手同腳個名牌都一齊甩好難。」他解釋,公立醫院一個產房會容納多於一名產婦,由同一名助產士接生,他估計醫院可能在產房給母親核對身份時或抱嬰兒進入嬰兒房時出錯。
威爾斯親王醫院婦產科專科醫生鍾國衡指,嬰兒身份識別方法沿用多年,他在該院工作超過20年,從未發生類似情況,「個label(嬰兒)未出世就已經準備晒,唔應該發生,我都唔知喺邊度出錯。」
病人互助組織聯盟副主席張德喜認為情況不可以接受,相信是人為錯誤,要求醫管局盡快展開調查,了解錯處,「要盡快做,如果唔係其他待產孕婦會恐慌,睇吓係咪因為工作量大,所以有今次事故。」

調亂新生女嬰過程

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