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2009年08月01日

公院連爆嚴重事故
空氣入血注射七倍嗎啡 兩BB險死

【本報訊】公立醫院再發生可致命醫療事故。兩名病人以導管注入藥物時,疑因醫護人員預備注射系統時分心及沒有完全跟足指引,導致有空氣走入導管,然後進入血管,猶如打空氣針,當中一人更是嬰兒。有醫生表示,若空氣入血管的份量多及速度快,可引致整個循環系統停頓而死亡,嬰兒死亡風險更高。 記者:陳沛冰、梁瑞琼

醫院管理局在最新一期《風險通訊》中公佈兩名血管空氣栓塞個案。一名有咳嗽嬰兒入院治理,院方為他插入導管注射藥物,但有小量空氣走入導管,進入嬰兒血管。另一名病人亦在接受靜脈插喉輸入液體治療時,醫護人員使用壓力包以加快注入液體速度,卻有空氣進入右心室。

無跟足指引無覆核

醫管局分析事故後認為,醫護人員預備注射系統時分心,沒有完全跟足指引,沒有獨立覆核,以及沒有察覺從靜脈注入藥物時,使用壓力包帶來的風險。
香港麻醉科醫學院發言人周雨發表示,空氣從導管進入血管,就好像打空氣針,風險很高。空氣進入血管後,會跟隨血液先流向靜脈,再流到右邊心臟。若注入的空氣份量多及速度快,可阻塞循環系統,令血液不能流到肺部,引致呼吸困難。即使空氣能流入肺部,或會令肺功能受損,沒有足夠氧氣供應全身,嚴重可引致死亡。嬰兒心臟對空氣容量較小,風險更大。
醫管局又公佈,一名沒有糖尿病病人,卻獲處方降糖尿藥,導致在家中昏迷及血糖過低,要入院治理。院方調查懷疑可能是專科門診藥房出錯,調亂預先包裝藥物致派錯藥。另一名腎衰竭病人亦被不適當地處方某一種降血壓藥,引致腎病進一步惡化。
另一名嬰兒需注射嗎啡作鎮靜用途,但醫生錯誤處方較正常劑量高約七倍的嗎啡,令嬰兒呼吸微弱,需轉送到新生嬰兒深切治療部,幸好獲救。

「可以似米高積遜」

香港醫學藥劑師學會副主席崔俊明表示,過量嗎啡可抑壓呼吸系統,導致呼吸停頓死亡,「可以好似米高積遜用咗過量麻醉藥,抑制呼吸系統及心臟死亡。」現時嗎啡放在病房內,不需經藥劑師分發,但只有瑪麗醫院兒科及成人深切治療部,有臨床藥劑師長駐,覆核醫生處方,他認為措施應擴展至所有醫院。
現時醫院藥房要自行將大桶藥物分成細包,預先包裝備用,容易出錯。明年起醫管局會額外動用最少400萬元,將一半需自行預先包裝口服藥物,改為藥廠預先用錫紙包裝。

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