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2009年04月12日

東華醫院癲癇藥劑量30mg變60mg
派錯藥食死病人

30mg的苯巴比妥

【本報訊】公立醫院藥房從點收、再包裝及覆核藥物三大程序出現一條龍失誤,懷疑因此導致一名病人死亡。東華醫院藥房早前點算藥廠送抵的一批治療癲癇症藥丸時,竟沒有發現藥丸顏色不同、屬不同劑量,將60mg(毫克)誤當30mg,照樣收貨。之後負責包裝藥物及覆核資料的員工也疏忽沒有察覺,導致六名病人服用了共300粒劑量高一倍的藥物,其中一名70歲老婦前日死亡。 記者:陳沛冰、梁瑞琼

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病人服食劑量超倍的藥丸是治療癲癇的苯巴比妥。據悉,東華醫院早前向藥廠訂購三大樽、每樽1,000粒的30mg苯巴比妥。但上月中藥廠送貨時,其中一樽卻是60mg的苯巴比妥,藥樽上也標明60mg,但當時負責點收藥物的藥房配藥員,竟沒有發現藥物有問題,照樣收貨。
上月17日,藥房配藥員將藥丸再包裝,由大樽倒入細樽並貼上標籤,雖然兩種藥丸均是圓形及大小相若,但30mg藥丸是青綠色的,而60mg的則是粉紅色,配藥員當時並無察覺有異,並在藥樽上標上30mg苯巴比妥。負責覆核資料的初級藥劑師也沒有察覺,結果問題藥流出病房。

歐化姊妹公司送錯藥

醫護人員將實際是60mg的苯巴比妥,分配予六名住院病人,令他們服食劑量較所需高出一倍。有關病人分別是三男三女,年齡介乎34歲至78歲,各人服藥一星期至約三星期,共吃了300粒。
本月8日藥劑部進行例行檢查藥物時,赫然發現所謂30mg的苯巴比妥顏色有異,遂立即覆查,其後證實有關藥丸實是60mg,而非藥樽標示的30mg。
東華醫院發言人表示,初步調查相信是包裝過程出錯,本月9日已向所有病人及家屬解釋事件及致歉,並為所有病人檢查,當時所有病人健康沒有受影響。直到本月10日早上,其中一名留醫逾半年的70歲腦外科女病人逝世,她過量服藥達一周,醫院已將個案交死因裁判庭跟進,其餘病人情況穩定。
出錯的員工目前仍在上班,但不能單獨工作,需接受密切監督。東華醫院會成立專責小組調查事件,於六至八星期內完成報告,如發現有人為錯誤,會根據人事紀律程序處理。對於為何延遲三日才公佈,發言人只稱調查需時,有病人不幸死亡後,已即時公佈事件。
據悉,今次送錯藥的是新科製藥有限公司,該公司是曾生產藥物含毛霉藥嚴重超標的歐化藥業的姊妹公司。不過,東華醫院繼續使用該公司的藥物。
有公立醫院藥劑師表示,配藥員點收藥物有一定程序,要檢查藥名、份量、有效日期、成份、批次、數量及註冊編號,但不會打開藥樽檢查藥丸,因胡亂開啟藥樽,有機會令藥物受污染。配藥員預先包裝藥物後,要在藥樽外寫上標籤,之後初級藥劑師覆核已包裝的藥物時,只覆核標籤,不會再檢查藥物。
藥學會會長鄺耀深表示,醫院管理局沒有使用60mg的苯巴比妥,相信私營市場也很少使用,事件明顯是人為疏忽,以及員工的工作心態機械化所致,「佢哋以為無可能有60mg,睇咩都係30mg,以為唔會出錯。」他指前線人員應時刻加強警覺性,「要知道市場上仲有呢隻藥。」藥廠也需為「執錯貨」負責。

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議員促訂立清晰罰則

立法會議員鄭家富稱,事件令人氣憤及不可接受,「香港醫療制度已經不停亮起紅燈,人命冇嘢可以補償到。」他指政府應盡快成立醫療申訴專員設立清晰罰則,才能提高員工警覺性,否則只會錯完又錯。
署理食物及衞生局局長梁卓偉對於再發生藥物事故表示極度遺憾,對在死者及家屬致以最深切慰問。

東華醫院派錯藥示意圖

醫管局近期藥物事故

日期:4月7日
事故:藥物入口商萬聯行非法出售70萬粒未註冊安眠藥「白瓜子」
善後:衞生署向警方備案

日期:4月6日
事故:諾華藥廠自揭眼藥膏CortiphenolH註冊過期
善後:衞生署回收逾萬支眼藥膏

日期:4月5日
事故:聯合醫院發現使用10多年的人造淚水「活視康」未有註冊
善後:衞生署指令藥廠進行回收

日期:3月22日
事故:油麻地賽馬會分科診所派發過期咳藥水,揭發該診所及伊利沙伯醫院曾將過期咳藥水派發予10多名病人
善後:院方致歉及安排換藥,兩名藥房員工涉人為疏忽,被口頭警告

日期:日期:3月22日
事故:瑪麗醫院揭發一批由大塚製造的100毫升注射用淨水,實際容量較標籤多出30毫升
善後:藥廠即時回收有問題產品

日期:3月19日
善後:源輝貿易的消炎止痛藥有效日期不符,且涉非法包裝4,000多樽抗抑鬱藥「阿米替林」,並已發送至公私營醫院
善後:兩名源輝貿易職員被捕

日期:3月16日
善後:醫管局向琪寶製藥訂購未註冊的糖尿藥「甲福明」,並分發予近400病人
善後:醫管局安排換藥

日期:3月12日
善後:萬輝藥業偷步回收多種有效日期出錯的藥物,衞生署調查發現涉及216款藥物
善後:藥廠製藥牌照暫停一個月

日期:3月6日
善後:港大發現四批痛風藥「別嘌醇」毛霉菌含量超標百倍,或與多名血癌病人死亡有關
善後:醫管局即時停藥及安排約40,000名病人換藥

資料來源:《蘋果》資料室

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