› 選擇地區
三藩市
紐約
洛杉磯
其他美國地區
香港 台灣 北美
 
2008年03月29日

三宗導線遺人體內 病人險死

進行大腿靜脈導管放置手術所需使用的導線。

【本報訊】公立醫院過去四個月內,為三名病人進行靜脈導管放置期間,醫護人員竟將像鐵線般的幼細導線,遺留在病人體內,有病人的導線在體內長達兩天,沿血管游走到胸腔附近血管;有醫生直斥三宗事件全屬人為失誤,若導線刺穿大血管,或阻礙心瓣正常運作,可引致死亡。
醫院管理局發表最新一期《風險通報》,公佈該三宗進行大腿或中央靜脈導管放置手術時,遺留導線在病人體內的失誤事件。
一名有經驗醫護人員,本應將導線插入病人靜脈,卻不小心刺穿動脈,遂改為在病人手部放置靜脈導管,手術後病人出院,後來返回門診覆診,照電腦掃描赫然發現在腹腔遺留了一條導線。
第二宗涉及一名深切治療部受訓醫護人員,在病房內為危殆病人放置大腿靜脈導管,過程順利;兩日後,另一名較資深醫護人員為病人照胸部X光時,竟發現導線遺留體內。
第三宗是醫護人員在病人鎖骨下靜脈放置導管後,發現血液不能在導管暢順流動,原應取出第一組導管及導線,再放入第二組新導線及導管,卻忘記了取出第一條導線;當放入第二條導線時,將第一條導線插得更入;完成放置導管後,照電腦掃描時才發現出錯。

導線游走可致命

醫管局現時沒有指引,要求醫生要確定已取出導線,及覆核導線的數目,建議在完成後必須由兩名醫護人員覆核手術室曾使用的導線數目,確保已取出所有導線,並加強員工的警覺性,只容許合資格醫護人員進行有關程序。
有醫生表示,一般大型手術前,醫生會為病人在大腿靜脈或從鎖骨下靜脈插入導管,以便手術期間有需要時,加注射藥物或輸血,方法是以一條像鐵線般的幼導線,伸延入靜脈內,用來引入導管,導管會套住導線插入靜脈適當位置內,然後取出導線,便可落藥或輸血。
有外科專科醫生表示,導線可沿大腿靜脈,游走到心肺血管等,相信第二宗個案,是導線走到胸腔附近血管,若導線刺穿大血管或阻礙心瓣正常運作,可引致死亡。

公院遺留導線在病人體內三個案

-個案一-
一名有經驗醫護人員為病人在大腿進行靜脈導管放置時,不慎刺穿動脈,於是轉為在病人手部放入導線及導管,手術後病人出院,直到病人其後到門診覆診才被發現導線遺留在腹腔內

-個案二-
一名深切治療部受訓的醫護人員,為一名病情危殆病人在大腿進行靜脈導管放置,兩日後另一名較資深醫護人員為該病人照胸部X光時,發現有導線留在體內

-個案三-
一名醫護人員為病人進行中央靜脈導管放置,在胸前靜脈放入導線及導管後,發現導管運作不暢順,原應取出再放入新導線及導管,但有關人員忘記取出第一條導線,且被第二條導線插得更深入血管,照電腦掃描時才發現遺留導線

資料來源:醫院管理局

你的意見?

●四月內發生三宗導線遺留病人體內,可以接受嗎?
●事件會否影響你對公立醫院的信心?

請電郵至:mailto:focusgroup@appledaily.com

蘋果日報fb,每日分享精選新聞及網絡新鮮事。
返回最頂
壹傳媒: 香港 台灣 | 私隱聲明 服務條款 刊登廣告 聯絡我們 招聘
© 2019 AD Internet Limited. All rights reserved. 版權所有 不得轉載