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2007年12月05日

清水誤當消毒水 伊院員工未受罰

伊院發生誤將清水當消毒藥水事件,院方最終未處罰員工的做法受到批評。

【本報訊】伊利沙伯醫院一名手術室護士「擺烏龍」,今年10月2日將一盆用作過濾已進行手術用具的清水,誤當作消毒藥水替超聲波導引器消毒,令四名病人或被交叉感染,院方成立的調查委員會昨日公佈調查報告,涉及事件的手術室護士及員工無人被處罰,院方只對有關員工進行訓示及輔導。病人組織代表認為最少要向犯錯員工發警告信,涉事的員工亦需接受再培訓。
伊利沙伯醫院的報告指出,事發當日,兩個均印有消毒藥水Cidex字樣、但沒有清晰標籤內容的盆並排而放,其中一盆是盛載消毒泌尿科手術用具的Cidex藥水,另一盆其實是用作浸洗消毒後泌尿科用具的過濾清水,與標籤不符,但一名護士誤將過濾水當作另一種消毒藥水CidexOPA,將超聲波導引器放入消毒,其他護士未有察覺,繼續將已消毒的泌尿科用具放入已污染的清水中清洗,結果鑄成大錯。

「最起碼都畀封警告信」

調查委員會認為,部門內部溝通不足是引致事故的重要原因,並要求院方成立獨立工作小組,全面檢討聯網內手術用具消毒指引及程序,以提升病人及員工的安全。
病人互助組織聯盟主席張德喜指出,醫療失誤可涉及人命,故需採取「零容忍」的態度,醫院管理局對犯錯員工更要嚴正懲處,「最起碼都畀封警告信,等大家都有個警惕。」他認為醫療錯誤與醫護人員工作量過高及培訓不足有關,伊利沙伯醫院除檢討相關的機制及指引外,也要加強員工的在職培訓,並聘請充足人手。

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