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2005年04月20日

靈實醫院派錯藥老婦死亡

靈實醫院

【記者梁洵瑜報道】醫院管理局在一年內接連被揭發多宗人為事故,導致病人病情惡化、甚至死亡。靈實醫院上月發生派錯藥事件,一名久病的老婦被派錯藥,服藥後才被發現,即使立即接受治療,但仍在轉送聯合醫院後死亡;醫管局承認已檢討派藥程序,確保不再發生類似事件,但有病人組織及立法會議員強調不能接受錯誤事件迭次發生。

超過一個程序出錯
該名病人是一名八十多歲老婦,本身患有乳癌、缺血性心臟病、充血性心衰竭和老人癡呆症,前年起已在靈實醫院療養病房留院,但院方在上月二十日早上,疑因護士在派藥程序上出錯,病人服用的並非處方給她的藥物,醫護人員發現事件後,即為病人檢查及治療。但病人在兩日後出現急性呼吸衰竭,轉送聯合醫院深切治療部,並於三月二十五日肺炎死亡,有關個案已向死因裁判官呈報。
醫管局發言人強調,醫護人員已即時在發現事件後為病人作出治療,病人在經過治療後情況已好轉,院方在事發後翌日向病人家屬解釋,並已檢討派藥程序。
據了解,雖然派藥程序必須由兩名護士核對病人及藥物等資料後才可派發,但今次涉及超過一個程序出錯,即錯完又錯,導致病人終告食錯藥,醫管局已處分涉事的護理人員。

今次是一年內被揭發的第四宗嚴重事故,病人權益協會幹事彭鴻昌指,已非首次出現派錯藥問題,質疑醫管局「究竟有無檢討出錯程序」,又認為一而再的出錯是不能接受,要求公布今次事件始末。他又稱:「即使係懲教署小欖精神病治療中心,都有清晰嘅派藥指引,重攞到『ISO』資格」,批評醫管局會否感到「羞愧」。
立法會衞生服務界議員李國麟對現時已規定由兩名護士「三核五對」的派藥程序仍出錯感到疑惑。他認為當局應公布詳情,才可讓各方檢討,防止重蹈覆轍。部份急症醫院藥房已採用以病人為單位的發藥機制,不會如以往般一批藥物送上病房後,再由護士按不同病人處方分發,其他醫院應考慮採用,減低出錯機會。

醫療事故屢有發生
近年不時發生醫療事故。去年十一月,明愛醫院一名老婦因藥物敏感入院治療,一名初級醫生疑未有查閱其病歷,替她注射抗生素,致嚴重過敏死亡。威爾斯親王醫院去年九月,一名實習醫生在抽血過程中未有核實病人資料,七十四歲女病人被輸錯血,引致發燒及顫抖。伊利沙伯醫院的藥房,在今年一月把近千粒過期維他命丸混進新藥中,派發給十九名孕婦。

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